O que é a análise dos 5 Porquês?

A análise dos 5 Porquês (“5 Whys” ou “5Y”) é um dos muitos métodos para encontrar a causa raiz de um dano. Consiste em um método interrogativo, em que pergunta o porquê de cada evento que antecedeu o dano, até encontrar a causa raiz. Geralmente, 5 perguntas são o suficiente para chegar à resposta que procura, daí o nome “5 Porquês”. 

 

A grande vantagem deste método é reconhecer que há uma série de eventos que antecedem e provocam a falha. Quase sempre um dano ocorre a partir de um conjunto de causas-efeito, ou de um “efeito dominó”, e não de um evento imediatamente anterior. A análise dos 5 Porquês é um método simples e rápido para tentar determinar a verdadeira origem do problema, que pode ser usado em uma grande variedade de contextos. 

 

Na manutenção, o objetivo de qualquer análise de causa raiz é corrigir o erro inicial, implementar novas estratégias para evitar falhas semelhantes e estabelecer processos internos que minimizam a probabilidade de cometer um erro em qualquer etapa do processo. 

 

Como surgiu o método dos 5 Porquês?

Quando falamos em métodos para fazer a análise de causa raiz, é sempre interessante perceber em que contexto surgiu. A técnica dos 5 Porquês foi desenvolvida por Sakichi Toyoda, o fundador da Toyota. Segundo os princípios de Toyoda, a máquina “para quando ocorre um problema”. Perguntar “por quê?” 5 vezes permitia descobrir a origem desse problema – e a solução para o prevenir se tornava clara. O conceito fez parte do sistema da produção da Toyota durante a expansão da empresa, e hoje continua sendo aplicado como parte de uma metologia lean

 

Como funciona o método dos 5 Porquês?  

Imagine que você se sente com febre. Então, você toma um antipirético para aliviar os sintomas, mas isso não é uma cura. Para isso, precisa se perguntar “por que tenho febre?” ⇢ infecção viral ⇢ “porque tenho uma infecção?” ⇢ contraí o vírus Influenza A ⇢ “porque contraí o vírus?” ⇢ tive contato próximo com um doente infectado. Nem precisamos de 5 perguntas para chegar a uma resposta!

 

A partir daí, deduzimos rapidamente que você não precisa só de um antiviral, mas também que a solução para evitar ficar doente é manter o distanciamento social. Claro que este é um exemplo simples – todos sabemos que contraímos uma gripe porque tivemos contacto com alguém infectado – mas não teríamos chegado a estas respostas se alguém não tivesse passado pela “fase dos porquês” antes de nós. 

 

Repare que nem sempre podemos seguir um pensamento linear para encontrar a causa raiz. Em alguns casos existem múltiplas potenciais causas raiz, o que obriga a explorar as diferentes respostas a cada “porquê” e encontrar todas as sequências possíveis. Por exemplo: 

 

O carro não pega. ➝ Por quê? ➝ Não tem bateria. ➝ Por que a bateria ficou sem carga? ➝ Os faróis ficaram ligados durante horas com o motor desligado. ➝ Por que ficaram ligados? ➝ Não houve nenhum apito de alarme nem se acendeu nenhuma luz de aviso no painel de controle. 

 

A partir daqui, o nosso diagrama divide-se: 

Por que não houve nenhum alarme? ➝ O sensor falhou. ➝ Por quê? ➝ O sensor nunca foi substituído. 

Por que não se acendeu nenhuma luz no painel? ➝ Houve um problema elétrico. ➝ Por quê? ➝ Os fusíveis estão danificados. 

 

Quando a análise de 5 Porquês se “desdobra” em muitas possibilidades, quase sempre é um sintoma de que há falhas nos processos de qualidade e de detecção de erros. Nunca se esqueça que está analisando o processo, não as pessoas, por isso não aceite “erro humano” como causa raiz. Com certeza há algum processo de controle de qualidade, nem que seja apenas um checklist, que não foi executado. 

 

Nas análises mais complexas, tente organizar todas as respostas num diagrama Ishikawa (também conhecido como diagrama espinha de peixe). Combinar os dois métodos ajuda a visualizar melhor todas as hipóteses.

 

Como fazer uma análise dos 5 Porquês?

Agora, explicamos o passo a passo para executar uma análise dos 5 Porquês no seu dia a dia:

 

1. Reúna uma equipe

Como qualquer ferramenta de análise de causa raiz, este método não deve ser executado por uma pessoa só. Reúna profissionais com um conhecimento aprofundado sobre o ativo, mas que estão dispostos a olhar para o problema de outra perspectiva e a explorar todas as respostas. 

 

2. Defina o problema

O ideal é que toda a equipe possa testemunhar o problema a ser analisado. Todos têm que concordar com a descrição do problema. Por exemplo, todos devem chegar à conclusão que a definição mais apropriada do dano é “o carro não pega”, em vez de “a ignição não liga”, já que teria implicações diferentes nas etapas seguintes.  

 

3. Comece a perguntar “por quê?”

Agora que estão todos “na mesma página”, é hora de começar a perguntar por quê? As respostas precisam corresponder aos fatos e não a suposições sobre o que aconteceu. É provável que nem todos os membros da equipe apresentem as mesmas respostas, por isso é preciso debater até chegar a um consenso.

 

4. Aprender a parar

Não pare cedo demais – tente chegar a, pelo menos, 5 perguntas – mas você também deve aprender a parar. Quando as respostas não são úteis para entender o dano, ou quando não são dadas mais sugestões sobre as potenciais soluções, é hora de parar. Se não consegue chegar a uma resposta, tente outro método de análise de causa raiz, como análise de árvore de falhas, ou FMEA.

 

5. Planeje alterações ao seu plano de manutenção

Depois de terminar a análise, o grupo deve fazer sugestões sobre o que pode ser feito para evitar danos semelhantes no futuro. Nesta fase, pode ser útil rever todas as respostas de novo para implementar processos de controle em várias fases do processo. 

 

Quando usar a técnica dos 5 Porquês? 

Em manutenção, a técnica dos 5 Porquês pode ser utilizada no contexto de uma análise de causa raiz, para troubleshoot ou resolver um problema. Normalmente, é bastante eficaz e célebre em determinar a causa raiz para danos de criticidade baixa a moderada. Além disso, tem uma grande aplicabilidade como uma ferramenta de melhoria de qualidade dentro de uma metodologia lean. 

 

Ao contrário de outras análises, a técnica dos 5 Porquês não pode ser aplicada numa fase de concepção. Se limite a descobrir a causa de problemas que já ocorreram e analisar falhas que são realmente relevantes. Nesse aspecto, não há qualquer “desperdício de tempo” nem são colocadas questões hipotéticas. 

 

Quais são as limitações do método dos 5 Porquês?

A principal limitação do método dos 5 Porquês é evidente: como segue uma lógica linear, tende a chegar a apenas uma causa raiz. Por esse motivo, não é prático quando se acumulam diversos “caminhos de investigação” ou há múltiplas causas raiz. Nesses casos, é preferível fazer uma árvore de falhas, que demonstra bem a relação entre os vários sistemas e falhas, um diagrama de Ishikawa em conjunto com a análise de 5 Porquês, ou até uma FMEA

 

Além da tendência para chegar a apenas uma causa, há outras desvantagens no método dos 5 Porquês, como:

 

1. Como avalia apenas eventos que já ocorreram e é meramente qualitativo, não é apropriado para fazer uma avaliação de risco;

 

2. Tal como a FMEA, está totalmente dependente do conhecimento da sua equipe para determinar a causa rapidamente. Caso tenha ocorrido um modo de falha inesperado, vocês podem nunca chegar a uma conclusão; 

 

3. A sua equipe tem uma visão enviesada, por isso pode criar perguntas e respostas tendenciosas que confirmam as suas suspeitas ou teorias. A falta de isenção pode comprometer os resultados da análise;  

 

4. Nem sempre é fácil distinguir os “sintomas” das “causas” e decidir quando parar. Ocasionalmente, você pode terminar a análise antes de executar uma análise profunda e exaustiva;

 

5. Por estes motivos, diferentes equipes podem chegar a diferentes resultados partindo de um mesmo dano ou pergunta.