O que é a análise dos 5 Porquês?
A análise dos 5 Porquês (“5 Whys” ou “5Y”) é um dos muitos métodos para encontrar a causa raiz de uma avaria. Consiste num método interrogativo, em que pergunta o porquê de cada evento que antecedeu à avaria, até encontrar a causa raiz. Geralmente, 5 perguntas são o suficiente para chegar à resposta que procura, daí o nome “5 Porquês”.
A grande vantagem deste método é reconhecer que há uma série de eventos que antecedem e provocam a falha. Quase sempre uma avaria decorre de um conjunto de causas-efeito, ou de um “efeito dominó”, e não de um evento imediatamente anterior. A análise dos 5 Porquês é um método simples e rápido para tentar determinar a verdadeira origem do problema, que pode ser usado numa grande variedade de contextos.
Na Manutenção, o objetivo de qualquer análise de causa raiz é corrigir o erro inicial, implementar novas estratégias para evitar falhas semelhantes e estabelecer processos internos que minimizam a probabilidade de cometer um erro em qualquer etapa do processo.
Como surgiu o método dos 5 Porquês?
Quando falamos em métodos para fazer a análise de causa raiz, é sempre interessante perceber em que contexto surgiu. A técnica dos 5 Porquês foi desenvolvida por Sakichi Toyoda, o fundador da Toyota. Segundo os princípios de Toyoda, a máquina “pára quando ocorre um problema”.
Perguntar “porquê?” 5 vezes permitia descobrir a origem desse problema – e a solução para o prevenir tornava-se clara. O conceito fez parte do sistema da produção da Toyota durante a expansão da empresa, e hoje continua a ser aplicado como parte de uma metologia lean.
Como funciona o método dos 5 Porquês?
Imagine que se sente com febre. Certamente que toma um antipirético para aliviar os sintomas, mas isso não é uma cura. Para isso, tem de se perguntar “porque tenho febre?” ⇢ infeção viral ⇢ “porque tenho uma infeção?” ⇢ contraí o vírus Influenza A ⇢ “porque contraí o vírus?” ⇢ mantive contacto próximo com um doente infetado. Nem precisámos de 5 perguntas para chegar a uma resposta!
A partir daí, deduzimos rapidamente não só que precisa de um antiviral, mas também que a solução para evitar ficar doente é manter o distanciamento social. Claro que este é um exemplo simplista – todos sabemos que contraímos uma gripe porque tivemos contacto com alguém infetado – mas não teríamos chegado a estas respostas se alguém não tivesse passado pela “fase dos porquês” antes de nós.
Repare que nem sempre podemos seguir um pensamento linear para encontrar a causa raiz. Em alguns casos existem múltiplas potenciais causas raiz, o que obriga a explorar as diferentes respostas a cada “porquê” e encontrar todas as sequências possíveis. Por exemplo:
O carro não pega. ➝ Porquê? ➝ Não tem bateria. ➝ Porque é que que a bateria ficou sem carga? ➝ Os faróis ficaram ligados durante horas com o motor desligado. ➝ Porque ficaram ligados? ➝ Não houve nenhum apito de alarme nem se acendeu nenhuma luz de aviso no painel de controle.
A partir daqui, o nosso diagrama divide-se:
➝ Por que não houve nenhum alarme? ➝ O sensor falhou. ➝ Porquê? ➝ O sensor nunca foi substituído.
➝ Por que não se acendeu nenhuma luz no painel? ➝ Houve um problema elétrico. ➝ Porquê? ➝ Os fusíveis estão danificados.
Quando a análise de 5 Porquês se “desdobra” em muitas possibilidades, quase sempre é um sintoma de que há falhas nos processos de qualidade e de deteção de erros. Nunca se esqueça que está a analisar o processo, não as pessoas, por isso não aceite “erro humano” como causa raiz. De certeza que há algum processo de controle de qualidade, nem que seja apenas uma checklist, que não foi executado.
Nas análises mais complexas, tente organizar todas as respostas num diagrama Ishikawa (também conhecido como diagrama espinha de peixe). Combinar os dois métodos ajuda a visualizar melhor todas as hipóteses.
Como fazer uma análise dos 5 Porquês
Agora, explicamos o passo-a-passo para executar uma análise dos 5 Porquês no seu dia a dia:
1. Reúna uma equipa
Como qualquer ferramenta de análise de causa raiz, este método não deve ser executado por uma só pessoa. Reúna profissionais com um conhecimento aprofundado sobre o ativo, mas que estão dispostos a olhar para o problema de outra perspetiva e a explorar todas as respostas.
2. Defina o problema
É preferível que toda a equipa possa testemunhar o problema que vai analisar. Todos têm de concordar na descrição do problema. Por exemplo, todos têm de chegar à conclusão que a definição mais apropriada da avaria é “o carro não pega”, em vez de “a ignição não liga”, já que teria implicações diferentes nas etapas seguintes.
3. Comece a perguntar “porquê?”
Agora que estão todos “na mesma página”, é altura de começar a perguntar porquê? As respostas precisam de corresponder aos factos e não a suposições sobre o que aconteceu. É provável que nem todos os membros da equipa apresentem as mesmas respostas, por isso têm de debater até chegar a um consenso.
4. Aprenda a parar
Não convém parar cedo demais – tente chegar pelo menos às 5 perguntas – mas também tem de aprender a parar. Quando as respostas não são úteis para perceber a avaria, ou quando já não nos dão sugestões sobre as potenciais soluções, é altura de parar. Se não consegue chegar a uma resposta, tente outro método de análise de causa raiz, como análise de árvore de falhas, ou FMEA.
5. Planeie alterações ao seu plano de manutenção
Depois de terminar a análise, o grupo deve fazer sugestões sobre o que pode fazer para evitar avarias semelhantes no futuro. Nesta fase, pode ser útil rever todas as respostas de novo para implementar processos de controlo em várias fases do processo.
Quando usar a técnica dos 5 Porquês
- Em manutenção, a técnica dos 5 Porquês pode ser utilizada no contexto de uma análise de causa raiz, para troubleshoot ou resolver um problema. Normalmente, é bastante eficaz e célere a determinar a causa raiz para avarias de criticidade baixa a moderada. Além disso, tem uma grande aplicabilidade como uma ferramenta de melhoria de qualidade dentro de uma metodologia lean.
Ao contrário de outras análises, a técnica dos 5 Porquês não pode ser aplicada numa fase conceptual. Limita-se a descobrir a causa de problemas que já ocorreram e analisar falhas que são realmente relevantes. Nesse aspeto, não há qualquer “desperdício de tempo” nem se colocam questões hipotéticas.
Quais são as limitações do método dos 5 Porquês?
A principal limitação do método dos 5 Porquês é evidente: como segue uma lógica linear, tende a chegar a apenas uma causa raiz. Por esse motivo, não é prático quando se acumulam diversos “caminhos de investigação” ou há múltiplas causas raiz. Nesses casos, é preferível fazer uma árvore de falhas, que demonstra bem a relação entre os vários sistemas e falhas, um diagrama de Ishikawa em conjunto com a análise de 5 Porquês, ou até uma FMEA.
Além da tendência para chegar apenas a uma causa, há outras desvantagens no método dos 5 Porquês, das quais destacamos:
- Como avalia apenas eventos que já ocorreram e é meramente qualitativo, não é apropriado para fazer uma avaliação de risco;
- Tal como a FMEA, está totalmente dependente do conhecimento da sua equipa para determinar a causa rapidamente. Caso tenha ocorrido um modo de falha inesperado, pode nunca chegar a uma conclusão;
- A sua equipa tem uma visão enviesada, por isso pode criar perguntas e respostas tendenciosas que confirmam as suas suspeitas ou teorias. A falta de isenção pode comprometer os resultados da análise;
- Nem sempre é fácil distinguir os “sintomas” das “causas” e decidir quando parar. Ocasionalmente, pode terminar a análise antes de executar uma análise profunda e exaustiva;
- Por estes motivos, diferentes equipas podem chegar a diferentes resultados partindo de uma mesma avaria ou pergunta.
