O que é análise de causa raiz?

A expressão “análise de causa raiz” (em inglês, root cause analysis) é um termo guarda-chuva para diferentes métodos que permitem analisar falhas e resolvê-las

Portanto, não se trata de um método em específico, mas sim um conjunto de ferramentas que podemos usar para analisar falhas de segurança, de produção, de processos, equipamentos ou sistemas. 

Ferramentas de análise de causa raiz

Há pelo menos uma dezena de ferramentas para fazer uma análise de causa raiz, cada uma com as suas vantagens, desvantagens e aplicações. Não é a primeira vez que falamos na importância de incorporar ferramentas de análise na manutenção e, por isso, hoje queremos destacar cinco ferramentas que são especialmente valiosas nesta área. 

É importante dizer que não é preciso optar por apenas alguma delas. É possível usar diferentes análises considerando a gravidade de cada dano e, ocasionalmente, usar duas ou mais análises de maneira complementar. 

5Ws (5 porquês)

Você conhece a teoria dos seis graus de separação? (Em resumo: é preciso, no máximo, 6 laços de amizade para que quaisquer duas pessoas no mundo estejam ligadas.) A análise dos 5 porquês tem uma premissa semelhante — é preciso perguntar “por quê?” no máximo 5 vezes até chegar à causa raiz. Por exemplo:

Peça defeituosa Por quê? ⟶ Houve um problema na produção Por quê? ⟶ A máquina de produção estragou  Por quê? ⟶ A manutenção preventiva falhou Por quê? ⟶ Não foi executada este semestre Por quê? ⟶ As recomendações do manual do fabricante não foram seguidas ao definir o plano de manutenção (causa raiz).

Esta ferramenta pode ser usada para resolver falhas simples, de risco baixo a moderado. No entanto, talvez não seja a melhor opção para problemas críticos ou mais complexos, que exigem uma compreensão mais profunda das causas e efeitos. Para falhas e danos mais graves, continue a leitura. 

Guia completo de análise de causa raiz

Árvore de Falhas 

A análise da árvore de falhas (também conhecida pela sigla FTA, que vem do nome em inglês fault-tree analysis) é um método lógico-dedutivo para descobrir a origem do erro. De forma simples, uma falha é identificada, os modos de falha são descritos e, posteriormente, são validados ou descartados com base na informação recolhida, até encontrar a causa raiz. No fundo, é semelhante com um diagnóstico. 

Árvore de falhas

Além desta vertente de diagnóstico, a análise de modos de falha também é usada para desenvolver requisitos de confiabilidade e normas de segurança. Por isso, é muito popular na indústria química, farmacêutica, aeronáutica, petroquímica, nuclear e em outras atividades de alto risco. Contudo, também pode ter aplicabilidades mais… corriqueiras, como descobrir a origem de um bug na plataforma de gestão de manutenção da Infraspeak e eliminá-lo!

Saiba mais sobre análise de árvore de falhas neste artigo.

A grande desvantagem deste tipo de análise é que cada um dos modos de falha ou é validado, ou descartado (atribuindo um valor corresponde a 1 ou a 0), o que descarta falhas parciais. Dessa forma, é uma ferramenta de análise apropriada para processos mecânicos e controlados, mas não para setores menos lineares, como recursos humanos, marketing ou publicidade. 

Diagrama de Ishikawa 

O diagrama de Ishikawa (mais conhecido como “fishbone” ou “diagrama espinha de peixe”, precisamente por se assemelhar à espinha de um peixe) consiste em organizar as causas e efeitos num diagrama, divididos em seis categorias, até tirar conclusões. As categorias, ou 6 Ms, são as seguintes: materiais, métodos, mão de obra, matéria-prima, meio ambiente e medidas. 

Diagrama de ishikawa | fish bone diagram

É uma ferramenta de análise de causa raiz que esquematiza a relação entre diferentes setores da empresa, por isso é útil para resolver falhas que não têm uma única origem. Por exemplo, se uma fábrica produz um lote com defeito – depois de já ter produzido milhares de lotes em ótimo estado – o que aconteceu? Houve um problema com a matéria-prima? Erro humano na fase de produção? O que aconteceu durante os testes de qualidade? Pode ser o caso de mais do que uma causa raiz?

O diagrama de Ishikawa tem aplicações tanto em manutenção como em marketing e em gestão, o que o torna extremamente versátil para melhorar processos internos, promover o espírito de equipe e descobrir não conformidades. Por outro lado, pode “dispersar” demais o pensamento ou complicar o processo de análise de causa raiz de forma desnecessária. 

FMEA 

A análise FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) é uma das ferramentas mais complexas para fazer a análise da causa raiz, mas também uma das mais apropriadas para gestão de manutenção e facility management. Esta é uma análise que responde à pergunta “e se…”, isto é, (1) qual é a probabilidade de ocorrer uma determinada falha e (2) se acontecer, quais efeitos tem?

A análise FMEA anda de mãos dadas com a análise de criticidade dos ativos (nesse caso, FMECA). Apesar disso, também pode ser usada em conjunto com outras ferramentas desta lista, como a árvore de falhas. É uma ferramenta de análise de causa raiz apropriada para avaliar o impacto das falhas, traçar planos de contingência, estabelecer relações de causa-efeito e planejar ações de melhoria ou manutenção corretiva programada. 

Porém, como descrever todos os modos de falha exige tempo e esforço, é mais comum em ativos de muita criticidade, manutenção industrial e setores com alto risco de segurança. Devido à sua importância em manutenção, veja aqui como fazer uma análise FMEA.

Quer saber como este método se compara com a análise de árvore de falhas? Leia o nosso artigo sobre as diferenças entre FTA e FMEA.

Análise de dados

Por último – mas não menos importante ou eficaz – temos a análise de dados. Como o nome sugere, consiste em recolher, modelar e transformar informação para obter insights valiosos sobre o que está acontecendo de errado. Esta tarefa fica mais fácil se você estiver usando uma plataforma inteligente de gestão de manutenção para centralizar  e gerir todos os dados sobre os seus ativos, o seu plano de manutenção e a sua execução. 

Inserir os dados no software permite calcular imediatamente a taxa de cumprimento, a percentagem de manutenção não planejada e a percentagem crítica de manutenção agendada, entre outros KPIs. Mas também te dá uma perspectiva global sobre o histórico de cada ativo e, em caso de dano, pode ser a chave para determinar o momento “H” em que a manutenção falhou. 

De certa forma, todos os outros métodos dependem da análise de dados. Portanto, pode (e deve) ser usada em conjunto com qualquer uma das ferramentas de análise de causa raiz que mencionamos ao longo do artigo.